Demande d’adhésion comme prestataire

Raison sociale du prestataire : (obligatoire)

Description : (obligatoire)

Nom du prestataire : (obligatoire)

Prénom : (obligatoire)

Adresse : (obligatoire)

NPA / Ville : (obligatoire)

Téléphone fixe et/ou portable : (obligatoire)

Adresse mail (obligatoire)

Site internet :

Mots-Clés pour recherches sur le site web de l’Épi : (obligatoire)

Pour devenir prestataire agréé par l’Association de l’Épi*:

J’ai pris connaissance de la charte de l’Épi et vise à la respecter

J’ai pris connaissance des statuts de l’Association

J’ai pris connaissance des règles de fonctionnement

Je m’engage à payer ma cotisation annuelle (60.- 120.- ou 200.-chf selon votre choix)

Je fournis des photos (4 max) de mon entreprise pour le site web de l’Épi

*cocher ce qui convient

Date : (obligatoire)

Format : jour-mois-année (exemple : 04-03-2018)

Lieu : (obligatoire)

Upload photo (Max. 8mb, format jpg ou png)

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